Meroly / Анкета

Ваши имя, отчество

Ваши имя, отчество:

Ваш возраст ( полных лет )

Ваш возраст ( полных лет ):

Ваши число, месяц и год рождения

Ваши число, месяц и год рождения:

Ваш город

Ваш город (*):

Контактный телефон

Контактный телефон (*):

Адрес эл. почты

Адрес эл. почты (*):

Ваш род занятий

Ваш род занятий:

Какой Вы ребёнок по счёту в семье

Какой Вы ребёнок по счёту в семье:

Есть ли у Вас дети в том числе от разных браков

Есть ли у Вас дети в том числе от разных браков (пол, возраст):

Укажите только пол и возраст

Укажите только пол и возраст:

Есть ли у Вас в семье на данный момент беременные женщины:

Есть ли у Вас хронические заболевания:

Есть ли у Вас хронические заболевания, если да, то какие:

Какие именно

Какие именно:

Есть ли у Вас аллергия на что- либо:

На что именно

На что именно:

Есть ли у Вас проблемы или заболевания в следующих системах и органах:

Какие именно:

Ваше кровяное давление:

Давление:

Есть ли у Вас следующие проблемы в области здоровья:

Какие именно:

Что именно:

Есть ли у Вас заболевания головного мозга:

Что именно:

Что именно?:

Есть ли у Вас заболевания ротовой полости и зубов:

Есть ли у Вас заболевания ротовой полости и зубов ?:
Кариес
Несвежее дыхание
Парадантоз
Другое

Какие именно:

Что именно:

Уточняющие вопросы по здоровью
Были ли у Вас:

Уточняющие вопросы по здоровью:
Операционные вмешательства ( уточнить какие именно)
Пластические операции ( указать какие именно)
Сотрясения мозга в т.ч. в детстве
Есть ли у Вас родственники (близкие линии) страдающие алкоголизмом

Какие именно:

Уточните:

Есть ли у Вас склонность к:

Склонность к депрессии, апатии, перепады настроения и т.д.:
Апатия
Депрессия
Перепады настроения
Другое

Что именно:

Имеются ли у Вас какие-либо психические нарушения или следующие заболевания:

Психические нарушения психозы, нервозы, аутизм, шизофрения:
Аутизм
Нервоз
Психическая не устойчивость
Психоз
Шизофрения
Другое

Что именно:

Имеются ли какие-либо психические нарушения у людей проживающих с Вами на одной территории или следующие заболевания:

Психические нарушения у родственников:
Аутизм
Нервоз
Психическая не устойчивость
Психоз
Шизофрения
Другое

Что именно:

Имеются ли следующие психические нарушения или заболевания у Ваших близких родственников:

Психические нарушения у близких:
Аутизм
Нервоз
Психическая не устойчивость
Психоз
Шизофрения
Другое

Что именно:

Страдаете ли Вы клаустрофобией:

Ваш тип кожи лица:

По особенностям:

По особенностям:
Тонкая
Чувствительная
Молодая
Возрастная

Особенности кожи лица:

Признаки старения кожи:

Признаки старения кожи:
Морщины мелкие
Морщины глубокие
Носогубные складки
Снижение тургора кожи
Снижение тонуса кожи
Снижение эластичности кожи
Другое

В течение дня, по индивидуальным ощущениям кожу:

В течение дня, по индивидуальным ощущениям кожу:
Сушит
Появляется жирный блеск
Нормальное состояние кожи

После умывания Ваша кожа:

После умывания, есть ощущения:
Сухая
Стянутая
Нормальная

Состояние Вашей кожи вокруг глаз:

Состояние Вашей кожи вокруг глаз:
Жирная кожа
Сухая кожа
Нормальная кожа

Особенности кожи вокруг гла:з

Особенности кожи вокруг глаз:
Отёки
Припухлости
Тёмные круги
Нависшее веко
Мелкие морщины
Глубокие морщины
Признаки старения кожи
Другое

Что именно:

Что именно?:

Ваши губы

Ваши губы:
Сухие
Нормальные

Используете ли Вы методы коррекции губ:

Методы коррекции губ:
Нити
Импланты
Контурная пластика
Пластические операции
Другое

Какие именно:

Что именно?:

Состояние Ваших ресниц:

Состояние Ваших ресниц:
Естественные ресницы
Использую накладные ресницы
Нарощенные ресницы
Есть проблемы с ресницами ( указать какие именно) выпадение, тонкие, жидкие
Другое

Что именно:

Ваши брови:

Ваш тип кожи тела:

По особенностям:

По особенностям:
Тонкая
Чувствительная
Молодая
Возрастная

Особенности кожи тела:

Что именно:

После принятия водных процедур / ванна, душ, баня/, кожа тела:

Общее состояние кожи ног:

Особенности кожи на ступнях и пятках:

Особенности кожи на ступнях и пятках:
Сухость
Трещины
Шелушение
Огрубление
Другое

Общее состояние кожи рук:

Особенности кожи рук:

Состояние ногтевой пластины:

Ваши Ногти:

Ногти:

Ваш тип волос:

Особенности волос:

Особенности волос:
Ломкие
Перхоть
Тонкие
Седые волос
Появляется седина
Секущиеся кончики
Склонность к выпадению
Другое

Ваш волос:

Есть ли у Вас какие- либо заболевания кожи, в т.ч. рук, ног или волос:

Есть ли у Вас заболевания кожи, в т.ч. рук, ног или волос:
Экземы
Дерматиты
Грибок
Другое
Нет таких заболеваний

Что именно:

Используете ли ВЫ методы контурной пластики лица, тела:

Используете ли Вы, методы контурной пластики лица:
Подкожные инъекции
Импланты
Филлеры
Ботекс
Золотые нити
Другое
Не использую

Что именно:

Используете ли Вы методы аппаратной косметологии:

Что именно:

Что именно?:

Есть ли у Вас перманентный макияж:

Есть ли у Вас перманентный макияж ?:

Укажите где именно:

Меняется ли у Вас состояние кожи или волос, в связи с сезонными изменениями:

Меняется ли у Вас состояние кожи или волос, в сез. изменениями:
Не меняется
Усиливается сухость
Усиливается жирность
Появляется/усиливается пигментация
Появляется аллергия на холод
Другое

Что именно:

Косметическими средствами каких производителей пользуетесь на данный момент, основной уход для лица, тела, волос:

Косметическими средствами каких производителей пользуетесь:

Пользуетесь ли Вы парфюмерией:

Пользуетесь ли Вы парфюмерией ?:

Парфюмерию от каких производителей предпочитаете (марка, название):

Чем именно?:

ВАШИ ПЕРСОНАЛЬНЫЕ ПОЖЕЛАНИЯ

Ваши персональные пожелания:
Выглядеть моложе
Выглядеть ухоженно
Улучшить состояние кожи
Улучшить состояние волос
Решить эстетические проблемы
Научиться правильно ухаживать за собой
Подобрать эффективную и качественную косметику
Подобрать ароматы
Другое

Что именно:

Применяете ли Вы на данный момент какие- либо методы нетрадиционной медицины, в т.ч. иглоукалывание и др.:

Применяете ли Вы на данный момент методы нетрадиционной медицины:

Укажите, какие именно:

Что именно:

Практикуются ли Вами какие-либо методики голодания или закаливания:

Практикуются ли Вами методики голодания или закаливания:

Укажите, какие именно:

Что именно:

Принимаете ли Вы, какие-либо биодобавки или лекарственные средства на данный момент:

Принимаете ли Вы, биодобавки или лекарственные средства:

Укажите, что именно:

Какие именно:

Проходите ли Вы в настоящее время какое - либо лечение:

Проходите ли Вы в настоящее время какое - либо лечение?:

Какое именно:

Употребляете ли Вы алкоголь:

Укажите, что именно и как часто:

Указать что именно и как часто:

Употребляете ли Вы табак:

Укажите, что именно и как часто:

Что именно:

Страдали ли Вы злоупотреблениями ранее:

Подвергались ли Вы когда-либо, приёмам кодирования от вредных привычек:

Подвергались ли Вы приёмам кодирования от вредных привычек:

Каким именно:

Что именно:

Проживают ли с Вами на одной территории люди с табачной или алкогольной зависимостью:

Проживают ли с Вами на одной территории люди с зависимостью:

Страдаете ли Вы какими-либо видами игроманий:

Страдаете ли Вы какими- либо видами игроманий:

Какими именно:

Что именно:

Страдаете ли Вы какими – либо зависимостями:

Какими именно:

Что именно:

Проживают ли с Вами на одной территории люди страдающие тяжёлыми зависимостями:

Проживают ли с Вами на одной территории люди страдающие тяжёлыми:

Какими именно:

Что именно:

Занимаетесь ли Вы какими-либо нетрадиционными практиками на данный момент:

Занимаетесь ли Вы какими- либо нетрадиционными практиками:
Йога
Цигун
Другое

Что именно:

Какие напитки больше всего предпочитаете:

Какие напитки больше всего предпочитаете:
Чай чёрный
Чай зелёный
Кофе

Есть ли у Вас нарушения сна:

Какие именно:

Что именно:

Есть ли у Вас склонность к через мерному потоотделению:

Занимаетесь ли Вы спортом:

Укажите каким именно и какова интенсивность нагрузок:

Указать каким именно и какова интенсивность нагрузок:

Посещаете ли Вы на данный момент какие- либо тренинги, семинары:

Какие именно:

Что именно:

Есть ли у Вас какие- либо противопоказания связанные с гипертермией, нагревание тела, бани, ванны, сауны, термические процедуры

Есть ли у Вас противопоказания связанные с гипертермией:

Укажите какие

Какие именно:

Что для Вас является более предпочтительней из водных процедур, принять душ, ванну или любые:

Что для Вас является более предпочтительней из водных процедур:

Сколько времени Вы проводите за компьютером (в течение суток):

Беременны ли Вы на данный момент:

Планируете ли Вы беременность в ближайшее время:

Используете ли Вы какие- либо средства контрацепции ( в т.ч. спираль):

Используете ли Вы средства контрацепции ( в т.ч. спираль),:

Укажите, что именно:

укажите что именно:

Есть ли у Вас какие- либо заболевания в области женской половой системы ( в т. ч. эндометриоз):

Есть ли у Вас заболевания в области женской половой системы:

Укажите, какие именно:

Что именно:

Есть ли у Вас какие- либо заболевания молочных желёз:

Укажите, какие именно:

Что именно:

Есть ли у Вас жалобы на эстетическое состояние молочных желёз:

Жалобы на эстетическое состояние молочных желёз:
Обвисшая грудь
Дряблость
Купероз
Другое

Укажите, что именно:

Что именно:

Укажите, есть ли у Вас явные проявления сухости влагалища:

Сухости влагалища:
Произвольно
При половом акте
Нет таких проявлений

Укажите, есть ли у Вас явные проявления через мерного увлажнения влагалища:

Через мерного увлажнения влагалища:
Произвольно
При половом акте
Нет таких проявлений

Есть ли у Вас какие- либо особенности протекания ПМС:

Есть ли у Вас какие- либо особенности протекания ПМС:
Боли
Зуд
Нервное расстройство
Другое

Укажите, какие именно:

Что именно:

Имеются ли у Вас жалобы в области половой сферы:

Имеются ли у Вас жалобы в области половой сферы:
Фригидность
Половая холодность
Другое

Укажите на что именно:

Что именно:

Есть ли у Вас какие- либо проблемы в области мужского здоровья:

Укажите, какие именно:

Что именно:

Есть ли у Вас на данный момент заболевания простаты:

Укажите, какие именно:

Что именно:

Страдали ли Вы ранее заболеваниями связанными с простатой:

Укажите, какие именно:

Что именно:

Есть ли у Вас проблемы с мочеиспусканием:

Укажите, какие именно:

Что именно:

Есть ли у Вас нарушения в области половой сферы:

Есть ли у Вас нарушения в области половой сферы:
Нарушения эрекции
Половое бессилие
Ослабление полового влечения
Другое

Укажите, что именно:

Что именно:

После бритья Ваша кожа:

После бритья Ваша кожа:
Cухая
Жирная
Нормальная
Раздражённая
Склонная к шелушению

Пропускаете ли Вы завтрак:

Пропускаете ли Вы завтрак ?:

По какой причине:

По какой причине?:

Что Вы едите на завтрак (если завтракаете):

Что Вы едите на завтрак ? (если завтракаете):

Соблюдаете ли Вы режим питания:

Соблюдаете ли Вы режим питания?:

Чем Вы обычно перекусываете и как часто:

Чем Вы обычно перекусываете и как часто ?:

Испытываете ли Вы тягу к сладкому:

Испытываете ли Вы тягу к сладкому ?:

Какие напитки Вы пьёте:

Какие напитки Вы пьёте ?:

Что Вы обычно едите на ужин и во сколько:

Что Вы обычно едите на ужин и во сколько ?:

Продолжаете ли Вы после ужина перекусывать:

Продолжаете ли Вы после ужина перекусывать ?:

Чем именно:

Чем именно?:

Какое количество воды в день Вы пьёте:

Какое количество воды в день Вы пьёте ?:

Как часто Вы едите вне дома, в кафе, ресторане:

Как часто Вы едите вне дома, в кафе, ресторане ?:

Какой образ жизни Вы ведёте:

Какой образ жизни Вы ведёте ?:

Делаете ли Вы физические упражнения, какие и сколько:

Делаете ли Вы физические упражнения ? Какие и сколько ?:

Просыпаетесь ли Вы ночью, а проснувшись, не можете уснуть:

Просыпаетесь ли Вы ночью, а проснувшись, не можете уснуть ?:

Утром после сна чувствуете ли Вы себя отдохнувшим:

Утром после сна чувствуете ли Вы себя отдохнувшим ?:

Чувствуете ли Вы в течение дня усталость, вялость, упадок сил:

Чувствуете ли Вы в течение дня усталость, вялость, упадок сил ?:

В какие Часы:

В какие Часы?:

Случаются ли у Вас простуды в осенне-зимний период:

Случаются ли у Вас простуды в осенне-зимний период ?:

В какие часы к Вам приходит чувство голода:

В какие часы к Вам приходит чувство голода ?:

Чувствуете ли Вы дискомфорт после приёма пищи (Какой именно):

Чувствуете ли Вы дискомфорт после приёма пищи ?:

Тяжело ли Вам подниматься по лестнице:

Тяжело ли Вам подниматься по лестнице ?:

Испытываете ли Вы трудности при быстрой ходьбе:

Испытываете ли Вы трудности при быстрой ходьбе ?:

Ваши цели, чтобы хотели изменить или улучшить:

Что именно:

Что именно?:

Дополнительные сведения: