Красота, здоровье, качество!


Индивидуальный опросник

Опросник заполняется после консультации со специалистом

Ваши имя, отчество
Ваши имя, отчество:
Ваш возраст ( полных лет )
Ваш возраст ( полных лет ):
Ваши число, месяц и год рождения
Ваши число, месяц и год рождения:
Ваш город
Ваш город (*):
Контактный телефон
Контактный телефон (*):
Адрес эл. почты
Адрес эл. почты (*):
Ваш род занятий
Ваш род занятий:
Какой Вы ребёнок по счёту в семье
Какой Вы ребёнок по счёту в семье:
Есть ли у Вас дети в том числе от разных браков
Есть ли у Вас дети в том числе от разных браков (пол, возраст):
Укажите только пол и возраст
Укажите только пол и возраст:
Есть ли у Вас в семье на данный момент беременные женщины:
Есть ли у Вас в семье на данный момент беременные женщины:
ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ПО СОТОЯНИЮ ЗДОРОВЬЯ
Есть ли у Вас хронические заболевания:
Есть ли у Вас хронические заболевания, если да, то какие:
Какие именно
Какие именно:
Есть ли у Вас аллергия на что- либо:
Есть ли у Вас аллергия на что- либо:
На что именно
На что именно:
Есть ли у Вас проблемы или заболевания в следующих системах и органах:
Есть ли у Вас проблемы или заболевания в следующих системах и ор:











Какие именно:
Какие именно:
Ваше кровяное давление:
Давление:
Есть ли у Вас следующие проблемы в области здоровья:
Есть ли у Вас следующие проблемы в области здоровья ::













Какие именно:
Что именно:
Есть ли у Вас заболевания головного мозга:
Есть ли у Вас заболевания мозга:






Что именно:
Что именно?:
Есть ли у Вас заболевания ротовой полости и зубов:
Есть ли у Вас заболевания ротовой полости и зубов ?:




Какие именно:
Что именно:
Уточняющие вопросы по здоровью
Были ли у Вас:
Уточняющие вопросы по здоровью:




Какие именно:
Уточните:
ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ
Есть ли у Вас склонность к:
Склонность к депрессии, апатии, перепады настроения и т.д.:




Что именно:
Что именно:
Имеются ли у Вас какие-либо психические нарушения или следующие заболевания:
Психические нарушения психозы, нервозы, аутизм, шизофрения:






Что именно:
Что именно:
Имеются ли какие-либо психические нарушения у людей проживающих с Вами на одной территории или следующие заболевания:
Психические нарушения у родственников:






Что именно:
Что именно:
Имеются ли следующие психические нарушения или заболевания у Ваших близких родственников:
Психические нарушения у близких:






Что именно:
Что именно:
Страдаете ли Вы клаустрофобией:
Страдаете ли Вы клаустрофобией:
ВОПРОСЫ ПО КОСМЕТОЛОГИИ
Ваш тип кожи лица:
Ваш тип кожи лица:
По особенностям:
По особенностям:




Особенности кожи лица:
Особенности кожи лица:








Признаки старения кожи:
Признаки старения кожи:







В течение дня, по индивидуальным ощущениям кожу:
В течение дня, по индивидуальным ощущениям кожу:



После умывания Ваша кожа:
После умывания, есть ощущения:



Состояние Вашей кожи вокруг глаз:
Состояние Вашей кожи вокруг глаз:



Особенности кожи вокруг гла:з
Особенности кожи вокруг глаз:








Что именно:
Что именно?:
Ваши губы
Ваши губы:


Используете ли Вы методы коррекции губ:
Методы коррекции губ:





Какие именно:
Что именно?:
Состояние Ваших ресниц:
Состояние Ваших ресниц:





Что именно:
Что именно:
Ваши брови:
Ваши брови:
Ваш тип кожи тела:
Ваш тип кожи тела:
По особенностям:
По особенностям:




Особенности кожи тела:
Особенности кожи тела:











Что именно:
Что именно:
После принятия водных процедур / ванна, душ, баня/, кожа тела:
После принятия водных процедур / ванна, душ, баня/, кожа тела:
Общее состояние кожи ног:
Общее состояние кожи ног:
Особенности кожи на ступнях и пятках:
Особенности кожи на ступнях и пятках:





Общее состояние кожи рук:
Общее состояние кожи рук:
Особенности кожи рук:
Особенности кожи рук:






Состояние ногтевой пластины:
Состояние ногтевой пластины:







Ваши Ногти:
Ногти:
Ваш тип волос:
Ваш тип волос:
Особенности волос:
Особенности волос:








Ваш волос:
Ваш волос:
Есть ли у Вас какие- либо заболевания кожи, в т.ч. рук, ног или волос:
Есть ли у Вас заболевания кожи, в т.ч. рук, ног или волос:





Что именно:
Что именно:
Используете ли ВЫ методы контурной пластики лица, тела:
Используете ли Вы, методы контурной пластики лица:







Что именно:
Что именно:
Используете ли Вы методы аппаратной косметологии:
Используете ли Вы методы аппаратной косметологии:
Что именно:
Что именно?:
Есть ли у Вас перманентный макияж:
Есть ли у Вас перманентный макияж ?:
Укажите где именно:
Укажите где именно:
Индивидуальные сезонные изменения
Меняется ли у Вас состояние кожи или волос, в связи с сезонными изменениями:
Меняется ли у Вас состояние кожи или волос, в сез. изменениями:






Что именно:
Что именно:
Косметическими средствами каких производителей пользуетесь на данный момент, основной уход для лица, тела, волос:
Косметическими средствами каких производителей пользуетесь:
Пользуетесь ли Вы парфюмерией:
Пользуетесь ли Вы парфюмерией ?:
Парфюмерию от каких производителей предпочитаете (марка, название):
Чем именно?:
ВАШИ ПЕРСОНАЛЬНЫЕ ПОЖЕЛАНИЯ
Ваши персональные пожелания:









Что именно:
Что именно:
УТОЧНЯЮЩИЕ ВОПРОСЫ ЛИЧНОГО ХАРАКТЕРА
Применяете ли Вы на данный момент какие- либо методы нетрадиционной медицины, в т.ч. иглоукалывание и др.:
Применяете ли Вы на данный момент методы нетрадиционной медицины:
Укажите, какие именно:
Что именно:
Практикуются ли Вами какие-либо методики голодания или закаливания:
Практикуются ли Вами методики голодания или закаливания:
Укажите, какие именно:
Что именно:
Принимаете ли Вы, какие-либо биодобавки или лекарственные средства на данный момент:
Принимаете ли Вы, биодобавки или лекарственные средства:
Укажите, что именно:
Какие именно:
Проходите ли Вы в настоящее время какое - либо лечение:
Проходите ли Вы в настоящее время какое - либо лечение?:
Какое именно:
Какое именно:
Употребляете ли Вы алкоголь:
Употребляете ли Вы алкоголь:
Укажите, что именно и как часто:
Указать что именно и как часто:
Употребляете ли Вы табак:
Употребляете ли Вы табак:
Укажите, что именно и как часто:
Что именно:
Страдали ли Вы злоупотреблениями ранее:
Страдали ли Вы злоупотреблениями ранее:
Подвергались ли Вы когда-либо, приёмам кодирования от вредных привычек:
Подвергались ли Вы приёмам кодирования от вредных привычек:
Каким именно:
Что именно:
Проживают ли с Вами на одной территории люди с табачной или алкогольной зависимостью:
Проживают ли с Вами на одной территории люди с зависимостью:
Страдаете ли Вы какими-либо видами игроманий:
Страдаете ли Вы какими- либо видами игроманий:
Какими именно:
Что именно:
Страдаете ли Вы какими – либо зависимостями:
Страдаете ли Вы какими – либо зависимостями:
Какими именно:
Что именно:
Проживают ли с Вами на одной территории люди страдающие тяжёлыми зависимостями:
Проживают ли с Вами на одной территории люди страдающие тяжёлыми:
Какими именно:
Что именно:
Занимаетесь ли Вы какими-либо нетрадиционными практиками на данный момент:
Занимаетесь ли Вы какими- либо нетрадиционными практиками:



Что именно:
Что именно:
Какие напитки больше всего предпочитаете:
Какие напитки больше всего предпочитаете:



Есть ли у Вас нарушения сна:
Есть ли у Вас нарушения сна:
Какие именно:
Что именно:
Есть ли у Вас склонность к через мерному потоотделению:
Есть ли у Вас склонность к через мерному потоотделению:
Занимаетесь ли Вы спортом:
Занимаетесь ли Вы спортом:
Укажите каким именно и какова интенсивность нагрузок:
Указать каким именно и какова интенсивность нагрузок:
Посещаете ли Вы на данный момент какие- либо тренинги, семинары:
Посещаете ли Вы на данный момент какие- либо тренинги, семинары:
Какие именно:
Что именно:
Есть ли у Вас какие- либо противопоказания связанные с гипертермией, нагревание тела, бани, ванны, сауны, термические процедуры
Есть ли у Вас противопоказания связанные с гипертермией:
Укажите какие
Какие именно:
Что для Вас является более предпочтительней из водных процедур, принять душ, ванну или любые:
Что для Вас является более предпочтительней из водных процедур:
Сколько времени Вы проводите за компьютером (в течение суток):
Сколько времени Вы проводите за компьютером (в течение суток):
ВОПРОСЫ ДЛЯ ЖЕНЩИН
Беременны ли Вы на данный момент:
Беременны ли Вы на данный момент:
Планируете ли Вы беременность в ближайшее время:
Планируете ли Вы беременность в ближайшее время:
Используете ли Вы какие- либо средства контрацепции ( в т.ч. спираль):
Используете ли Вы средства контрацепции ( в т.ч. спираль),:
Укажите, что именно:
укажите что именно:
Есть ли у Вас какие- либо заболевания в области женской половой системы ( в т. ч. эндометриоз):
Есть ли у Вас заболевания в области женской половой системы:
Укажите, какие именно:
Что именно:
Есть ли у Вас какие- либо заболевания молочных желёз:
Есть ли у Вас какие- либо заболевания молочных желёз:
Укажите, какие именно:
Что именно:
Есть ли у Вас жалобы на эстетическое состояние молочных желёз:
Жалобы на эстетическое состояние молочных желёз:




Укажите, что именно:
Что именно:
Укажите, есть ли у Вас явные проявления сухости влагалища:
Сухости влагалища:



Укажите, есть ли у Вас явные проявления через мерного увлажнения влагалища:
Через мерного увлажнения влагалища:



Есть ли у Вас какие- либо особенности протекания ПМС:
Есть ли у Вас какие- либо особенности протекания ПМС:




Укажите, какие именно:
Что именно:
Имеются ли у Вас жалобы в области половой сферы:
Имеются ли у Вас жалобы в области половой сферы:



Укажите на что именно:
Что именно:
ВОПРОСЫ ДЛЯ МУЖЧИН
Есть ли у Вас какие- либо проблемы в области мужского здоровья:
Есть ли у Вас какие- либо проблемы в области мужского здоровья:
Укажите, какие именно:
Что именно:
Есть ли у Вас на данный момент заболевания простаты:
Есть ли у Вас на данный момент заболевания простаты:
Укажите, какие именно:
Что именно:
Страдали ли Вы ранее заболеваниями связанными с простатой:
Страдали ли Вы ранее заболеваниями связанными с простатой:
Укажите, какие именно:
Что именно:
Есть ли у Вас проблемы с мочеиспусканием:
Есть ли у Вас проблемы с мочеиспусканием:
Укажите, какие именно:
Что именно:
Есть ли у Вас нарушения в области половой сферы:
Есть ли у Вас нарушения в области половой сферы:




Укажите, что именно:
Что именно:
После бритья Ваша кожа:
После бритья Ваша кожа:





Вопросы по питанию
Пропускаете ли Вы завтрак:
Пропускаете ли Вы завтрак ?:
По какой причине:
По какой причине?:
Что Вы едите на завтрак (если завтракаете):
Что Вы едите на завтрак ? (если завтракаете):
Соблюдаете ли Вы режим питания:
Соблюдаете ли Вы режим питания?:
Чем Вы обычно перекусываете и как часто:
Чем Вы обычно перекусываете и как часто ?:
Испытываете ли Вы тягу к сладкому:
Испытываете ли Вы тягу к сладкому ?:
Какие напитки Вы пьёте:
Какие напитки Вы пьёте ?:
Что Вы обычно едите на ужин и во сколько:
Что Вы обычно едите на ужин и во сколько ?:
Продолжаете ли Вы после ужина перекусывать:
Продолжаете ли Вы после ужина перекусывать ?:
Чем именно:
Чем именно?:
Какое количество воды в день Вы пьёте:
Какое количество воды в день Вы пьёте ?:
Как часто Вы едите вне дома, в кафе, ресторане:
Как часто Вы едите вне дома, в кафе, ресторане ?:
Ваш образ жизни
Какой образ жизни Вы ведёте:
Какой образ жизни Вы ведёте ?:
Делаете ли Вы физические упражнения, какие и сколько:
Делаете ли Вы физические упражнения ? Какие и сколько ?:
Ваше самочувствие
Просыпаетесь ли Вы ночью, а проснувшись, не можете уснуть:
Просыпаетесь ли Вы ночью, а проснувшись, не можете уснуть ?:
Утром после сна чувствуете ли Вы себя отдохнувшим:
Утром после сна чувствуете ли Вы себя отдохнувшим ?:
Чувствуете ли Вы в течение дня усталость, вялость, упадок сил:
Чувствуете ли Вы в течение дня усталость, вялость, упадок сил ?:
В какие Часы:
В какие Часы?:
Случаются ли у Вас простуды в осенне-зимний период:
Случаются ли у Вас простуды в осенне-зимний период ?:
В какие часы к Вам приходит чувство голода:
В какие часы к Вам приходит чувство голода ?:
Чувствуете ли Вы дискомфорт после приёма пищи (Какой именно):
Чувствуете ли Вы дискомфорт после приёма пищи ?:
Тяжело ли Вам подниматься по лестнице:
Тяжело ли Вам подниматься по лестнице ?:
Испытываете ли Вы трудности при быстрой ходьбе:
Испытываете ли Вы трудности при быстрой ходьбе ?:
Ваши цели
Ваши цели, чтобы хотели изменить или улучшить:
Ваши цели, чтобы хотели изменить или улучшить:











Что именно:
Что именно?:
Дополнительные сведения, Ваши личные пожелания
Дополнительные сведения: